Engelandstraat 29, 3402AT Ijsselstein 030 - 6881233

Welkom bij Tandarts de Rie

Tandarts de Rie is uw tandarts in IJsselstein voor uitstekende mondzorg. Goede mondverzorging is belangrijk voor een stralende lach en voor uw algehele gezondheid.

Afspraken Contactgegevens

Patiënt worden

Wij nemen weer nieuwe patiënten aan! U kunt u inschrijven via het onderstaande formulier.

Wij zullen na uw inschrijving zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord